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一、化学烧伤

1、化学烧伤是指当人体接触到酸、碱性的化学腐蚀品以后，造成组织细胞受到损害然后导致组织细胞脱水、变性，从而造成皮肤损害，严重时导致全身脏器受损，甚至会危及生命的病理过程，化学烧伤可表现为疼痛较剧、能使组织脱水，不形成水疱，皮革样成痂等。

2、眼化学烧伤是指各种化学物质作用于眼部造成的眼部损伤。多见于工厂，实验室。在日常生活中我们也可见到偶发的化学物质烧伤。主要为酸、碱烧伤。

二、常见化学致伤种类

1.酸烧伤

常见的为硫酸、盐酸、硝酸烧伤，此外尚有氢氟酸、石炭酸、草酸等。机制主要是游离的氢离子使皮肤、黏膜接触部位的组织坏死，它们的特点是使组织脱水，蛋白沉淀、凝固，故烧伤后创面迅速成痂、界限清楚，因此限制了继续向深部侵蚀。

2.碱烧伤

临床上常见的碱烧伤有苛性碱、石灰及氨水等。机制是氢氧根离子对组织作用，强碱作用于机体，迅速吸收组织水分，使细胞脱水。碱烧伤的特点是与组织蛋白结合，形成碱性蛋白化合物，易于溶解，进一步使创面加深，皂化脂肪组织，使细胞脱水而致死，并产热加理损伤，因此它造成损伤比酸烧伤严重。

3.磷烧伤合并中毒

磷烧伤在化学烧伤中居第三位，仅次于酸、碱烧伤。除磷遇空气燃烧可致伤外，还由于磷氧化后生成五氧化二磷，其对细胞有脱水和夺氧作用。五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深。磷蒸气吸入可引起吸入性损伤，磷及磷化物经创面和黏膜吸入可引起磷中毒。

4.氰化物烧伤及合并中毒

氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物，后者变称腈类化合物。氰化物进入体内后，氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，阻碍其细胞色素还原为带二价铁的还的型细胞色素氧化酶，使细胞不能得到足够的氧，造成“细胞内窒息”。

三、致病原因

1.工业用品导致的皮肤灼伤

除了个别化学致伤物质(如生石灰、电石等)外，一般主张用大量的清水冲洗创面，再以中和剂中和。由于致伤性化学物质与中和剂发生反应会产生大量的热，加重原发性损伤，因此持续用清水清洗比单纯用中和剂为好。

2.非水溶性物质致伤

可用植物油(如豆油、菜油等)或轻质汽油等对皮肤损害性小的溶剂进行清洗，用汽油时必须注意用量，防止吸收中毒。

3.化学物质灼伤

化学灼伤的工业用化学物质就有硫酸、盐酸、硝酸、甲酸、乙酸、氢氟酸、氨、氨水、氢氧化钾、氢氧化钠和磷，弄清化学性致伤物质的类别、浓度、作用方式、损伤范围和程度。

四、强酸烧伤临床特点

硫酸，盐酸，硝酸烧伤：硫酸，盐酸，硝酸烧伤发生率较高。

1.常见强酸损伤的特点

（1)浓硫酸作用于组织时，其吸水性强，能使有机物质炭化，硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色。浓硫酸含三氧化硫，吸入后对肺组织产生强烈的刺激和腐蚀作用，可导致严重肺水肿。

（2)硝酸吸收入血后，逐步代谢为亚硝酸盐和硝酸盐，前者可使血红蛋白变为正铁血红蛋白，引起中毒性肾病。硝酸烟雾与空气接触，释出二氧化氮，吸入后直接刺激支气管黏膜和肺泡细胞，可导致肺水肿；盐酸烧伤创面呈为黄色。

（3)浓盐酸遇空气呈白色的烟雾，具有剧烈的刺激气味，可引起口腔、鼻、支气管黏膜充血、水肿、坏死、溃疡，眼睑痉挛或角膜溃疡；硝酸者烧伤创面呈为黄棕色。

     硫酸，盐酸，硝酸在液态时可引起皮肤烧伤，气态时吸入可致吸入性损伤，三种酸比较，在同样浓度下，液态时硫酸作用最强，气态时硝酸作用最强，气态硝酸吸入后，数小时即可出现肺水肿，它们口服后均可造成上消化道烧伤，喉水肿及呼吸困难，甚至溃疡穿孔。

（4)氢氟酸是氟化氢的水溶液，无色透明，具有强烈腐蚀性，并具有溶解脂肪和脱钙的作用，氢氟酸烧伤后，创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂，随后即发生坏死，向四周及深部组织侵蚀，可伤及骨骼使之坏死，形成难以愈合的溃疡，伤员疼痛较重。

高浓度氢氟酸可伴发急性氟中毒，游离的氟离子容易与钙、镁离子结合，造成低钙、低镁血症，同时抑制三羧酸循环和Na^＋-K^＋-ATP酶，导致高钾血症。

1.氢氟酸烧伤后，关键在于早期处理，应立即用大量流动水冲洗，至少半小时；

2.冲洗后，创面可涂氧化镁甘油（1∶2）软膏，或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡，使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁，

3.忌用氨水，以免形成有腐蚀性的二氟化铵（氟化氢铵），

4.如疼痛较剧，可用5%～10%葡萄糖酸钙（0.5ml/cm2）加入1%普鲁卡因内行皮下及创周浸润，以减轻进行性损害，

5.北京积水潭医院配制了一种霜剂，外涂创面，每2～4小时换药一次，必要时可包扎，至疼痛消失为止，取得了满意的疗效，

6.皮质激素对氢氟酸也有一定效果，若创面有水泡，应予除去烧伤波及甲下时，应拔除指（趾）甲，Ⅲ度创面应早期切痂植皮。

（5)草酸皮肤，粘膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂，且草酸与钙结合使血钙降低、手足搐搦，故处理时在用大量冷水冲洗的同时，局部及全身应及时应用钙剂。

（6)铬酸可引起溃烂及水疱，如处理不及时，铬离子可从创面吸收，导致全身性中毒。铬酸雾反复吸入接触后，可发生鼻中隔穿孔。

（7）石炭酸烧伤，吸收后主要对肾脏产生损害，其腐蚀，穿透性均较强，对组织有进行性浸润损害，故急救时首先用大量流动冷水冲洗，然后再用70%酒精冲洗或包扎，深度创面应早期切痂或削痂。

2.各部位强酸损伤的表现

（1)皮肤接触者：创面干燥，边界分明，坏死可深入到皮下组织，局部灼痛。皮肤呈暗褐色，严重者出现糜烂、溃疡、坏死，迅速结痂，一般不起水疱。皮肤大面积烧伤时，可导致休克。

烧伤痂皮或焦痂色泽：硫酸为黑色或棕黑色，硝酸为黄色，盐酸为灰棕色，氢氟酸为灰白色。

（2)眼部接触者；发生眼睑水肿、结膜炎、角膜混浊、穿孔，甚至全眼炎、失明。

（3)吸入强酸类烟雾者：出现咳嗽、咳泡沫状痰或血痰、气促、喉或支气管痉挛、喉头水肿、胸部压迫感、呼吸困难、窒息，甚至ARDS。

（4)口服强酸者：立即出现消化道损伤处的剧烈烧灼样疼痛，口腔、咽喉部等易见黏膜充血、糜烂、溃疡；难以抑制的呕吐，呕吐物中可有血液和黏膜组织。重者发生胃穿孔、休克。酸类吸收入血，可致代谢性酸中毒、肝肾功能受损、昏迷、呼吸抑制。幸存者常形成食管和胃部瘢痕收缩、狭窄，腹膜粘连，消化道功能减退等后遗症。

五、烧伤深度判断：三度四分法

六、烧伤的临床分期

七、强碱烧伤临床特点

临床上常见的碱烧伤有苛性碱，石灰及氨水等，其发生率较酸烧伤为高，碱烧伤的特点是与组织蛋白结合，形成碱性蛋白化合物，易于溶解，进一步使创面加深；皂化脂肪组织；使细胞脱水而致死，并产热加理损伤，因此它造成损伤比酸烧伤严重。

1.常见强碱损伤的特点

（1)氢氧化钠和氢氧化钾，苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾，具有强烈的刺激性和腐蚀性，其烧伤后创面呈粘骨或皂状焦痂，色潮红，能和组织蛋白结合形成复合物，使脂肪组织皂化，产生热量继续损伤组织，烧伤后疼痛剧烈，创面较深，愈合慢。

（2)生石灰，生石灰（氧化钙）与水生成氢氧化钙（熟石灰），遇水产生氢氧化钙并释放大量热能，导致热和化学烧伤双重作用，除对皮肤有刺激性和腐蚀性外，加上其产热对皮肤的热烫伤，使组织烧伤程度较深，创面较干燥。注意用水冲洗前，应将石灰粉末擦拭干净，以免产热加重创面。

（3)氨水，主要成分为氢氧化氨，挥发后释放出氨，对呼吸道有强烈刺激性，可致黏膜充血、水肿、分泌物增多，严重者可发生喉头水肿、支气管肺炎和肺水肿。氨水接触之创面浅度者有水泡，深度者干燥呈黑色皮革样焦痂。

2.各部位强碱损伤的表现

（1)皮肤接触者：局部充血、水肿、糜烂、溃疡，起水疱，局部灼痛，可形成白色痂皮。周围红肿，可出现红斑、丘疹等皮炎样改变。皮肤烧伤可达II度以上。

（2)眼部接触者：结膜充血、水肿，角膜溃疡、混浊、穿孔，甚至失明。

（3)吸入强碱者：吸入高浓度氨气体，表现为刺激性咳嗽、咳痰，甚至咳出溶解坏死组织碎片，导致喉头水肿和痉挛、窒息、呼吸困难、肺水肿，可迅速发生休克和昏迷。

（4)口服强碱者：口腔、咽部及食管剧烈灼痛，腹部绞痛，恶心、呕吐，可并发消化道出血，呕出血性黏液和黏膜组织坏死碎片。可有血性腹泻。固体的碱颗粒可黏附在口咽和食管黏膜表面，引起环形烧伤，可致局部穿孔。口服液体碱可对消化道黏膜产生快速和严重的液化性腐蚀损伤。强碱吸收入血后可引起代谢性碱中毒、手足痉挛、肝肾功能损伤，重者昏迷、休克，迅速危及生命。幸存者常遗留食管狭窄。

八、磷烧伤合并中毒

1.磷烧伤在化学烧伤中居第三位，仅次于酸，碱烧伤，除磷遇空气燃烧可致伤外，还由于磷氧化后生成五氧化二磷，其对细胞有脱水和夺氧作用，五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深，磷蒸气吸入可引起吸入性损伤，磷及磷化物经创面和粘膜吸入可引起磷中毒。

2.烧伤机制：磷系原生质毒，能抑制细胞的氧化过程，磷吸收后在肝，肾组织中含量较多，易引起肝，肾等脏器的广泛损害，磷烧伤后病人主要表现为头痛，头晕，乏力，恶心，重者可出现肝，肾功能不全，肝肿大，肝区痛，黄疸，少尿或无尿，尿中有蛋白和管型，由于吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促，刺激性咳嗽，肺部闻及干湿罗音，重者可出现肺功能不全及ARDS，胸片提示间质性肺水肿，支气管肺炎，部分病人可有低钙，高磷血症，心律紊乱，精神症状及脑水肿等，磷烧伤创面多较深，可伤及骨骼，创面呈棕褐色，Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色。

3.处置措施

1磷烧伤后，应立即扑灭火焰，脱去污染的衣服；

2创面用大量清水冲洗或浸泡于水中，仔细清除创面上的磷颗粒，避免与空气接触，若一时无大量清水，可用湿布覆盖创面，为避免吸入性损伤；

3病人及救护者应用湿的手帕或口罩掩护口鼻，病人入院后，用1%硫酸铜清洗，形成黑色磷化铜，便于清除，然后再用清水冲洗或浸泡于水中，注意硫酸铜的用量以及创面不发生白烟为度，残余创面的磷化鲷应用镊子仔细清除，再用清水冲洗后，用5%的碳酸氢钠溶液湿敷，中和磷酸，4～6小时后改用包扎，严禁用油质敷料；

4深度创面应迟早切痂植皮，否认创面面积大小，磷烧伤后均应注意保护内脏功能；

5给予高糖，高热量，高蛋白饮食；

6早期输液量应偏多，早给碱性药，早给利尿药，给予能量保剂应用等；

7早期应用钙剂可避免发生磷中毒，已发生磷中毒者应用钙剂后，可缓解临床症状，促进磷的排泄，并促进受伤脏器的恢复。

九、常见并发症

1、心功能不全

严重烧伤后早期心功能降低，主要因为有效血容量减少所致。

2、脑水肿

严重烧伤脑内毛细血管渗透性增加，血管内液体渗入到细胞外间隙和细胞内，引起脑水肿，由于大量钠离子丢失，细胞外液低渗，会有脑细胞水肿。

3、全身性感染

首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱，其次烧伤病人早期合并症多，如休克、肾功能损伤，肺功能损伤等。休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高。另外早期水肿影响局部血液循环，肉芽组织未形成，局部防御屏障不健全，易于发生侵袭性感染、肺部感染、肺不张、肾功能不全。

十、化学烧伤与普通烧伤区别

十一、急诊处置措施

（一）局部处理

抢救者需做好自身防护，如穿戴防护衣、防护手套、防护眼镜、防护面罩等。立即将伤者救离现场。

1、皮肤损伤处理

应迅速脱除污染的衣物，清洗毛发皮肤。

对强酸损伤，先大量清水冲洗10~30分钟，再用2%~4%碳酸氢钠溶液冲洗10~20分钟，或用1%氨水、肥皂水或石灰水等冲洗，中和留在皮肤上的氢离子，然后用0.1%苯扎溴铵、生理盐水或清水冲洗创面，直到干净。

对强碱损伤，先大量清水反复持续冲洗1小时以上，直至创面无滑腻感，然后用1%醋酸、3%硼酸、5%氯化钠或10%枸橼酸钠等中和，或用2%醋酸湿敷皮肤损伤处。皮肤烧伤应及时处理。

2.眼损伤处理

立即用清水冲洗眼部持续10分钟，再以生理盐水冲洗10分钟，边冲洗边眨眼，受影响的眼睛低于未受影响的眼睛，可滴入1%阿托品眼液、可的松和抗生素眼药水。

但生石灰烧伤禁用生理盐水冲洗，以免产生更强的氢氧化钠。

强碱所致的眼损伤，勿用酸性液体冲眼，以免产热造成眼睛热力烧伤。

不要用油、软膏、油膏治疗眼部烧伤。

眼内有石灰粒者可用1%~2%氯化铵溶液冲洗，使之溶解，禁用酸性液中和。眼部剧痛者，可用2%丁卡因滴眼。

切忌用毛巾捂住伤眼，其他什么也不做到医院等医生处理，这样有可能耽误了抢救的最佳时机。

如果疼痛持续，可以用1%葡萄糖酸钙溶液冲洗（50ml10%溶液溶于450ml的生理盐水），不要用10%溶液冲洗眼睛。

（二）吸入性损伤处理

可予以异丙肾上腺素、麻黄碱、普鲁卡因、地塞米松类激素及抗生素气管内间断滴入或雾化吸入。对症治疗包括镇咳、吸氧，呼吸困难发生肺水肿时，应尽快行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，以保护呼吸道通畅，防止坏死黏膜脱落窒息。

（三）口服损伤处理

抢救原则：迅速清除、稀释、中和腐蚀剂，保护食管、胃肠黏膜；减轻炎症反应，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等对症治疗。

一般禁忌催吐和洗胃，避免发生消化道穿孔及反流的胃液再度腐蚀食管黏膜。可立即口服清水1000~1500ml,以稀释强酸或强碱的浓度，并保护消化道黏膜。

对口服强酸者，禁服碳酸氢钠、碳酸钠等碳酸盐类中和，以免产生大量二氧化碳致胃肠胀气、穿孔。

可先口服蛋清、牛奶或豆浆200ml稀释强酸，继之口服氢氧化铝凝胶、2.5%氧化镁或7.5%氢氧化镁60ml,或石灰水200ml中和强酸。

对口服强碱者，可先口服生牛奶200ml,之后口服食醋，1%~5%醋酸、柠檬水，但碳酸盐（如碳酸钠、碳酸钾）中毒时需改用口服硫酸镁，以免产生过多二氧化碳导致胃肠胀气、穿孔。

（四）对症及综合治疗

1、疼痛剧烈者，可予以止痛剂。

2、对有昏迷、抽搐、呼吸困难等症状的危重病人应立即给氧，建立静脉通道，组织抢救，防治肺水肿和休克；

3、维持酸碱、水电解质平衡；保护肝、肾功能，防治多脏器功能衰竭等严重并发症。

十二、烧伤补液的选择

烧伤液体复苏通常是指在急性烧伤后立即静脉给予液体以纠正血容量减少以及在烧伤面积≥20%后发烧的组织和器官灌注不足（即烧伤休克）。

液体复苏治疗常用液体包括胶体液、电解质溶液与水分。胶体液包括全血、血浆、人血白蛋白和血浆代用品，电解质溶液包括生理盐水、乳酸林格液、碳酸氢钠溶液、高氧电解质溶液，水分常用50 g/L或100 g/L的葡萄糖溶液。

一、胶体液的选择

1.全血：在补充一定量的电解质溶液后或遇红细胞降低等情况，可适当补充全血；

2.血浆：常用新鲜血浆和冻干血浆；

3.人血白蛋白：其扩容作用比血浆好，对提高胶体渗透压有明显作用，因其扩容作用强而迅速，对于小儿和老年患者，稀释后使用较为安全。

4.血浆代用品：包括多糖类及蛋白质的水溶液，常用的有右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶，24 h血浆代用品用量一般不宜超过2000 ml。

二、电解质溶液

1.生理盐水：输入生理盐水的同时应按2：1的比例输入12.5 g/L的碳酸氢钠溶液；

2.乳酸林格液：其电解质成分和晶体渗透压与血浆近似，大量输入后不会引起高氯性酸中毒；

3.碳酸氢钠溶液：适当补充碳酸氢钠以纠正酸中毒。大面积深度烧伤、高压电烧伤和较严重的热压伤时，红细胞大量破坏以及肌肉组织分解产生的血红白蛋白和肌红蛋白易沉积于肾小管内，造成肾功能损害，为碱化尿液需要补给适量的碱性药物，可将50 g/L碳酸氢钠125 ml加入375 ml的生理盐水中输入；

4.高氧电解质溶液：高氧电解质溶液可代替电解质溶液，在扩充血容量的同时也可溶解氧直接提供给组织新利用，改善重要脏器缺氧状态。

三、水分

常用50 g/L或100 g/L的葡萄糖溶液，通常成人每天补充量为200 ml，遇有气管切开、腹泻等情况时应适当增加。